[서평] “왜 진짜 문제를 우리는 회피하려 하는가?” / 송승연

작금은 생정신의학(bio-psychiatry)의 시대임을 그 누구도 쉽사리 부정할 수 없다. 하지만 (모두가 쉽게 잊고 있지만 실제로) 1960년부터 70년까지 약 10년 정도는 ‘반정신의학’(anti-psychiatry)의 시대였다. <분열된 자기>(The Divided Self)의 R.D. 랭, 이탈리아 정신건강개혁의 선봉장이었던 프랑코 바자리아(Franco Basaglia), 그리고 1961년 <정신병의 신화>를 출판하며 뜨거운 논쟁의 한 가운데로 뛰어든 토머스 사스(Thomas Szasz) 등이 반정신의학의 대표적 학자들로 거론되곤 한다.

물론 개념적으로 반정신의학이라는 거대한 흐름 속에 토머스 사스를 포함시킬 수밖에 없지만, 사스는 자신을 반정신의학으로 규정하는 것에 대해 강렬하게 반대했다. 오히려 자신을 ‘반강제주의자’로 정의하길 원했다. 사스는 정신적 고난을 경험하는 사람들에게 ‘정신병(정신질환)’이라는 의료적 라벨링을 붙이는 것에 대해서는 ‘신화’로 규정하며 명확하게 반대했지만, 그들의 고통을 외면하지 않았다. 45년간 ‘강제입원 없이, 강제적 약물치료 없이’ 그는 수많은 당사자를 만나 정신치료를 진행한 ‘찐’ 정신과의사였다.

개인적으로 반정신의학이 제기한 담론 중 일부 동의되는 것도 있지만, 일부는 쉽사리 동의하기 어려운 지점들도 존재한다. 다만 안타까운 것은 한국에서 반정신의학은 과도하게 터부시 되고 있다는 점이다. 1961년도에 출판된 <정신병의 신화>가 2024년에 한국에 공식으로 번역 출판되었다는 것은 이러한 깊은 간극을 단편적으로 보여준다. 이 책을 쓴 당사자는 어떠했을까? 사스 또한 <정신병의 신화> 출판 이후 겪은 다양한 어려움들에 대해 언급한다.

악플보다 무서운 것은 무플이라는 말처럼, 사스는 힘든 고초를 겪었다. 관련해서 그는 제멜바이스(Semmelweis)의 이야기를 언급하기도 한다. 1847년 오스트리아 빈에 위치한 병원에서 근무하던 제멜바이스는 산욕열(출산후 걸리는 심한 열병)을 탐구하면서 손 씻기가 산욕열 발생을 크게 낮출 수 있다는 점을 발견했다. (지금 보면 너무나 당연한 것이지만) 당시 그의 발견과 예방법은 의학계에서 거절당했다. 예를 들어 어떤 의사들은 신사로서의 그들의 사회적 지위가 그들의 손이 더러워질 수 있다는 생각과 일치하지 않는다고 느끼면서 손을 씻어야 한다는 제안에 불쾌감을 느꼈다. 이런 상황에서 끊임없이 자신의 주장을 고집한 제멜바이스는 어떻게 되었을까? 결국 그는 반대자들로 인해 정신병원에 감금되었고, 그곳에서 2주 만에 사망했다.

진실을 계속해서 외쳤던, 제멜바이스가 ‘미쳤다고’ 인식되어 정신병원에서 사망했다는 것은 의미심장하다. 이는 핍박과 노골적 배제에도 꿋꿋하게 자신의 주장을 관철시킨 사스의 삶에도 영향을 미쳤음을 알 수 있다.

- 정신적 고난은 과학의 영역인가 정치의 영역인가?

토머스 사스는 <정신병의 신화>를 통해 다소 논쟁이 될 수 있는 문제를 제기한다. 정신적 고난은 ‘정신질환’이 되며 과학적 의료영역으로 인식되고 있지만, 사실은 질환의 이름을 달고 있는 ‘정치’의 영역이 되었다고 지적한다.

특히 사스는 ‘어떤 특정 행위들(특히 사회적으로 나쁘다고 인식하는)’에 대한 판단을 정치적으로 형성하는 것에 있어 정신의학이 영향을 미치고 있음을 지적하기도 한다. 이러한 주장의 근거로 DSM(정신질환 진단 및 통계 편람)에 수록되는 mental disorder의 목록이 지속적으로 확대하고 증가되고 있는 추세를 언급한다.

실제 사스는 1960년대 ‘중독, 비행, 이혼, 동성애, 살인, 자살 등’과 관련된 행위들이 정신의학적 병으로 간주되었음을 지적한다. 이 책이 1961년도에 출판되었다는 것을 고려할 필요가 있다. 즉 당시만 해도 동성애는 DSM에 수록된 공식적 정신질환 진단명 중 하나였지만 1973년에 DSM 진단 목록에서 빠지면서 정신질환이 ‘아니게 되었다’. (이처럼 하루아침에 ‘병’이었다가 ‘병이 아니게 된’ 현상을 지적하며 1973년 12월 15일 한 캘리포니아 신문은 “동성애자들은 한순간에 치료가 되었다!”라고 유머러스한 제목의 기사를 내기도 한 바 있다.) (참고로 DSM-5에는 성별 불쾌감이라는 진단명이 아직 존재하고 있다)

이와 더불어 사스는 정신의학과 정치의 결탁을 지적하며, 정신의학과 관련되어 있는 몇 가지 법의학적 수단이 지니고 있는 모순을 지적하고 비판을 지속한 바 있다.

예를 들어 ‘강제입원제도, 치료감호제도, 정신착란성방위(Insanity Defense)’ 등이다. 물론 이 하나하나 들여다보면 매우 복잡한 부분들이 존재한다. 가령 정신착란성방위 개념은 일부 범죄자가 처벌보다는 치료를 받을 수 있는 기회(e.g., 치료감호)를 제공한다는 측면에서, 정신장애인의 사회적 학대를 최소화하려는 회복운동의 요구와 일치한다. 그러나 정신장애인의 사회적 잘못에 대한 책임을 완화하기 위한 근거로 ‘침해당한 행위주체성’을 사용할 때, 정신장애인은 “자기 자신을 이끌고, 통제하고, 선택할 수 있고, 자신의 회복 경로를 결정할 수 있는” 완전한 행위주체자라는 회복 운동의 주장을 어기는 것처럼 보이기도 한다(Pouncey & Lukens, 2010).

정신장애인 당사자운동 진영에서도 이와 유사한 우려가 제기되기도 하였다. 변호사이자 정신과생존자(psychiatric survivor)로 자신을 정의하는 티나 민코위츠(Tina Minkowitz)는 “정신이상의 이유로 무죄(not guilty by reason of insanity) 주장은 개인의 명백한 결정권과 관련된 책임성을 박탈한다. 정신착란성방위는 장애인의 법적 능력(UN CRPD 제12조 2항)과 더불어 제14조를 위반한다(Minkowitz, 2011).”고 주장한 바 있다.

- 정신적 고난에 대해 직면하기? 우선적으로 ‘질환과 병’으로 규정하는 의료화 깨뜨리기부터

사스는 ‘정신적 고난’(혹은 정신건강 어려움, 정신적 고통 등 다양하게 표현될 수 있는)이라는 현상에 대해서 부정하지는 않았다. 다만 그 현상에 ‘병리적’ 라벨링을 붙이고, ‘의료적’ 관점에서 그 현상을 해석하고, ‘임상적’ 언어로 그 현상을 설명하는 것에 대해 ‘신화’로 규정하였다. 그리고 정신적 고난을 ‘병’으로 이해할 것이 아니라, ‘사람’을 이해하는 것으로 관점을 전환해야 함을 제시하였다.

이러한 측면에서 사스가 추구했던 정신치료 접근법은 현재 당사자중심으로 정신적 고난에 대해 논의되고 실천되고 있는 대안적 접근법들, 예를 들어 오픈 다이얼로그(Open Dialogue), 당사자연구(Tōjisha-kenkyū), 목소리 들림에 대한 자조모임(Hearing Voices Support Groups) 등의 대안적 실천들과 유사한 맥락을 같이 하고 있다고 볼 수 있다. 이러한 대안적 실천들은 어쩌면 지금도 그 정신적 고난을 ‘모색’하고 서로를 ‘배워가기’ 위한 ‘과정’들 일 수 있다.

- 우리 모두 알고 있지 않은가. 정신적 고통은 ‘병리적 세계’가 아닌 ‘평범한 언어의 세계’ 속에 존재한다는 것을.

토머스 사스는 <정신병의 신화>에서 프로이트와 브로이어의 <히스테리 연구>에 대한 한계점을 지적한다. 사스는 마치 다음과 같이 말하는 듯하다. “프로이트. 당신도 알지 않은가? 정신적 고통은 의료화가 아닌(임상적 세계가 아닌, 병리적 세계가 아닌) 평범한 언어 속에 존재한다는 것을.” 가령 사스는 다음과 같이 프로이트와 브로이어가 쓴 문헌 중의 일부를 인용한다.

사스는 이러한 글을 보면 프로이트 또한 히스테리의 본질이 질환이 아닌 그 사람의 ‘삶’에 있었음을 알고 있었을 것이라고 언급한다. 저 글에서 자연스럽게 우리가 발견할 수 있는 ‘정신적 고난’은 불필요한 임상적 언어로 해석되지 않는다. 그저 평범한 언어들로 설명된다. 사스는 더 나아가 히스테리의 경우 오히려 ‘병’이 아닌 ‘여성권리운동’과 관련이 있을 수 있음을 이야기한다. 여성운동이 히스테리의 감소에 오히려 더 큰 긍정적 영향을 미쳤을 수 있다는 것이다.

사스는 말한다. “우리 모두 알고 있지 않은가? 정신적 고통은 ‘병리적 세계’가 아닌 ‘평범한 언어의 세계’ 속에 존재한다는 것을.” 그리고 외친다. “진짜 문제를 회피하지 말자”고 말이다.

- 게임이론으로 바라본 정신적 고난? 본질은 나의 괴로움을 표출하는 ‘또 다른 언어’

게임이론(game theory)은 상호 의존적인 의사결정에 관한 수학적 이론을 의미한다. 개인 또는 기업이 어떠한 행위를 했을 때, 그 결과가 게임에서와 같이 자신뿐만 아니라 다른 참가자의 행동에 의해서도 결정되는 상황에서, 자신의 최대 이익에 부합하는 행동을 추구한다는 것이다. 즉 게임이론은 참가자들이 상호작용하면서 변화해 가는 상황을 이해하는데 도움을 준다. 사스는 이러한 게임이론을 적용하여 정신적 고난의 언어와 행위들을 바라본다. 이 경우 정신적 고난을 경험하는 사람들의 언어적 혹은 비언어적 행위(몸짓 언어) 등은 게임이론 속 상호작용 중 하나로 해석될 수 있다.

정신의학모델에서 소위 ‘증상’으로 지칭되는 것은 (다소 거칠게 정리하자면) 생물학적 부조화가 외현화된 질환의 징후로 이해된다. 다양한 근거가 있지만 대표적인 것은 ‘화학적 불균형’(신경전달물질의 불균형으로 인해 정신질환이 발생한다는) 가설이다. 그렇기 때문에 (화학적 불균형 논리에 따라) 심각한 정신질환이 발현하고 있는 상황에서 증상은 (때로는 부득이 하더라도 불균형을 균형으로 맞추어주는 것이 필요한 개입이라고 인식하기에)) 강제입원과 강제적 약물치료 등으로 통제되어야 할 필요가 있다고 접근한다.

게임이론으로 바라보면 사람들의 행위는 상호작용에서 이루어진다. 즉 사스는 히스테리적 증상으로 해석될 수 있는 몸짓 언어는 사실 게임이론 속 ‘다소 열악한 위치’에 놓인 당사자의 ‘대안적 표출’일 수 있다고 이야기한다. 이는 문득 오픈 다이얼로그가 정신적 위기상황을 바라보는 관점을 떠올리게 한다. 가령 OD는 소위 증상은 “당사자가 위기에 대처하는 하나의 방법이며, 자신의 고통에 관한 목소리를 내는 하나의 방식”이라고 바라본다. (이는 이해할 수 없는 행동을 하는 것으로 보이는 사람들에게 의료적 꼬리표를 붙이지만, 이를 정신의학적 붕괴(breakdown)가 아니라 오히려 돌파구(breakthrough)를 경험하는 것으로 바라본 R.D. 랭의 주장과도 유사하다.) 이렇게 되었을 때 소위 증상으로 해석되며 표출되는 언어와 행위들은 병리적 증상이 아닌, ‘힘든 경험들로부터 살아남기 위한 전략’이 될 수 있다. 위기상황은 이해하기 어려운 상황이 아닌 ‘자연스런 현상’으로 전환될 수 있다.

특히 권력적으로 약자의 위치에 있는 경우, 사회적으로 다소 소외된 곳에 자리 잡고 있는 경우, (게임이론 관점으로 바라보았을 때) 정신적 고난의 경험으로 표출하게 되는 것은 (합당한) ‘또 다른 언어’일 수 있다고 사스는 주장한다.

이처럼 억압된 자신의 괴로움을 표출하는 것이라면 그 기저에 위치한 것은 무엇일까? 사스는 프로이트가 인용한 전형적 히스테리 사례도 단순히 개인의 문제로 봐서는 안 된다고 이야기한다. 그 안에는 ‘다양한 사회적, 윤리적 이슈들’이 첨예하게 대치하고 있는 것이라고 강조한다.

가령 사스는 프로이트가 인용한 히스테리 사례를 들여다보면, 그 안에는 ‘사회적 돌봄 부담, 윤리적 압력’ 등의 요인들이 대립하고 있으며, 이 게임 속 개인은 이러한 억압적 상황에서 자신의 괴로움을 ‘정신적 고난의 목소리’라는 것으로 표출하고 저항할 수밖에 없었다는 것으로 이해되게 된다. 여기서 중요한 것은 그 표출을 외면할 것이 아니라 도움을 인식하고 이를 위한 지원이 필요하다는 것이며, 동시에 그것을 단순히 개인의 병리적 문제로 돌리는 것이 아닌, 임상적 방법으로 개입할 것이 아닌, ‘윤리적 문제’로 인식하고 그에 따른 (헌신적인) 사회적 노력이 필요함을 이야기한다.

이와 더불어 사스는 게임이론으로 사회적 현상을 바라 보며, 하나의 예시로 마녀재판을 언급한다. 가령 다소 과도한 사회적 갈등상태(마녀재판의 경우 표면적으로 드러난 갈등 이면에 사회계층, 가치관, 인간관계를 둘러싼 갈등이 자리 잡고 있었음을 언급)에서 ‘진정제’가 요구되며, 사회적 통제를 유지하기 위한 진정제의 일종으로 희생양을 찾게 된다는 것이다. 이처럼 사스는 과거 존재하지 않았지만 존재했던 ‘마녀’라는 집단과 현재의 ‘정신질환자’는 유사한 개념이라고 이야기한다. 더 나아가 다소 아이러니하지만 사스는 이처럼 희생양이 되는 마녀와 정신질환자의 경우 계급적으로 또 다른 불평등에 놓여 있는 요소들이 작용한다고 언급한다. 이는 정신장애인이 경험하는 보편적 차별 경험과 더불어 여러 차별(계급, 젠더, 인종 등)이 맞물리며 교차되는 다양한 경험인 ‘교차성’(intersectionality) 개념을 떠올리게 한다.

그렇다면 마녀든 혹은 정신질환자로든 무엇으로 명명되든, 있는 그대로의 그 존재를 인정하기는 어려울까? 게임이론으로 바라보았을 때, 그 존재가 인정되기 위해선 일종의 ‘전향’이 이루어져야 한다. 가령 이단자가 인간적 대우를 받기 위해선 진정한 신자로 전향해야 되는 것처럼, 정신질환자가 인간적 대우를 받으려면 건강해지기 위해 노력해야 한다는 것이다. 현재 정신질환자로 구분되는 자는 ‘열심히 치료 받고 건강해져야만’ 인정의 범위 속으로 들어올 수 있음을 알려준다. 여기에 문제를 제기하는 것 자체가 쉽지 않음을, 더군다나 작금의 권력 구조에서는 더욱 이러한 문제제기가 쉽지 않음을 사스는 언급한다.

- 우리를 여기로 이끈 요인들이 무엇인지 이해하기 위해 필요한 것? 당사자가 ‘운전석’에 앉는 것부터!

<정신병의 신화>를 통해 사스는 말한다. 정신적 고난은 존재한다고. 다만 거기에 병이라는 꼬리표를 붙이는 것은 신화라고 말이다. 그래서 그는 정신적 괴로움을 병리적, 임상적 언어로 ‘번역’할 것이 아니라, 당사자의 평범한 언어 속에서 시작해야 함을 강조한다.

하지만 안타까운 것은, 병리적․임상적 언어로 번역된 해석을 당사자가 ‘거부’하는 경우, 그것은 치료에 대한 ‘저항’으로 또 다시 새롭게 해석될 수 있다. 그렇기 때문에 정신의학에서는 ‘치료순응성’이 ‘좋은’ 환자에 대한 척도가 된다. 이 순응성이라는 논리에서 빠져나갈 길은 쉽지 않으며, 치료순응성이 부족하다고 인식되는 경우 때로는 강제적 (약물)치료 등이 이루어질 수도 있다. 이런 측면에서 미국의 당사자 활동가 쥬디 챔벌린(Judy Chamberlin)은 이럴 바에야 차라리 ‘비순응적 환자, 나쁜 환자’가 되겠다고 언급한 바 있다.

사스 또한 이와 유사하게 ‘치료자 관점’에서 ‘좋은 환자’를 만드는 것은 오히려 긍정적인 결과를 가져오기 어렵다고 보았다. 자신이 지향하는 실천은 ‘변화를 촉진’하는 것이며, 이를 위해선 ‘당사자가 운전석’에 앉아야 한다고 강조한다. 그리고 당사자가 스스로 설정한 목표를 치료자가 수용하지 않으면 그것은 오히려 치료자의 ‘저항성’일 수 있다고 지적한다. 즉 지원과 도움을 주려는 우리는 기본적으로 열린 태도를 지니고, 그들의 평범한 언어와 게임에 흥미를 가지고 다가가는 것부터 시작되어야 함을 이야기한다.

푸코는 ‘정신의학의 언어는 광기에 대한 이성의 독백’이라고 언급한 바 있다. 유사한 맥락에서, 사스는 다시 한 번 강조한다. 있는 그대로의 일상 언어를 보고 우리가 배워야 한다고 말이다. 나의 언어와 행위들이 임상적 언어로 번역될 때의 두려움을 우리 모두는 알고 있지 않은가. (아래의 예시들을 그러한 것을 단편적으로 보여준다)

나의 언어와 행위가 모두 임상적 특성으로 해석되고 번역되는 것. 그것은 두렵기도 하지만 무섭기도 하다. 사스는 이야기한다. 당사자의 언어와 행위를 있는 그대로 받아 들여야 하고, 그들의 고충을 일상 언어로 번역하려고 노력해야 함을 말이다.

사스는 정신병이라는 ‘신화’는 우리가 살아가는 사회 속 존재하는 갈등과 어려움을 은폐하는 동시에 탐구하려는 의식도 약화시킬 수 있다고 언급한다. 이러한 해석에 따르면 ‘정신병’은 정신적 고난을 초래하는 ‘사회적 요인에 의한 정신적 붕괴’를 내포하는 메타포가 될 수 있다. 즉 계속해서 조금 더 문제를 넓고 깊게 보자고 이야기한다. 어쩌면 ‘진짜 문제’를 다루기 위해선 더 깊이, 깊이 파고 들어가야 할 수 있다. 사스에 의하면, 당사자들의 몸짓 언어는 자신에게 가해졌거나 가해지고 있는 해악, 트라우마, 그리고 우리 사회가 그 역경에 대응하는데 실패하고 있는 상황에서, ‘완전히 정당한 대응’을 하고 있는 것이다.

아프리카 현대 문학을 이끄는 대표 작가 치마만다 응고지 아디치에(Chimamanda Ngozi Adichie)는 ‘단편적인 이야기가 지닌 위험성’을 지적한 바 있다.

“단편적 이야기는 고정관념을 만듭니다. 그리고 고정관념의 문제는 그것이 거짓이라서가 아니라 불완전하다는 데 있습니다. 고정관념은 하나의 이야기를 유일한 이야기로 만듭니다. (중략) 이야기는 중요합니다. 다양한 이야기는 중요합니다. 이야기는 사람들을 착취하고 해치기 위해 사용될 수 있지만 동시에 사람을 더욱 사람답게 만들고 힘을 줄 수도 있습니다. 이야기는 사람의 존엄성을 부술 수도 있지만 동시에 상처 입은 존엄성을 치료할 수도 있습니다.”

사스는 <정신병의 신화>를 통해 정신적 어려움을 다소 ‘단편적인 이야기’로만 바라보고 있는 위험성을 지적한 것일 수 있다. 어쩌면 우리가 진정으로 도움을 주기 위해선, 아니 진정으로 변화를 일으키기 위해선, 그들과 함께하고, 귀 기울여 경청하고, (진짜 문제를 회피하지 말고) 그들의 삶 속으로 용기 있게 (그리고 연대하며) 뛰어드는 것에서부터 시작될 수 있다.